O Dímero-D é um produto bioquímico da degradação da fibrina (principal proteína plasmática constituinte de coágulos sanguíneos) pela plasmina (protease atuante na fibrinólise).
Sua quantificação é um importante índice para auxiliar no diagnóstico de complicações vasculares, como coagulação intravascular disseminada (CID), trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Pacientes com estas condições apresentam elevação do dímero-D (DD) decorrente da alta taxa de fibrinólise endógena logo na primeira hora após a formação do trombo. Os níveis de DD permanecem elevados, em média, por até 7 dias.
O exame de Dímero-D tem sido utilizado em pacientes com a Covid-19 como um marcador de gravidade. Para saber mais sobre essa doença, acesse nosso artigo específico.
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Os valores de referência para dosagens de DD são divididos nos seguintes grupos:
- Até 350 ng/mL – Negativo para eventos tromboembolíticos; valor preditivo negativo para a ocorrência de eventos tromboembolíticos;
- Entre 351 e 500 ng/mL – Intermediário;
- Acima de 500 ng/mL – Positivo para eventos tromboembolíticos; valor preditivo positivo para eventos tromboembolíticos.
Os principais interferentes para a determinação do Dímero-D são: fator reumatóide acima de 100 UI/mL; concentrações de heparina acima de 100 UI/mL; concentrações elevadas de fragmentos D (estrutura parcial do produto de degradação da fibrina), comum de ocorrer em casos de lise e elevação dos níveis de IgM, especialmente em pacientes com mieloma, podendo produzir valores falsamente elevados).
O produto DD apresenta valor preditivo apenas em pacientes com baixa probabilidade clínica para ocorrência de trombose venosa profunda (TVP), pois o dímero não apresentar 100% de especificidade. Esta propriedade apresenta variação inversamente proporcional em relação ao avanço da idade.
Condições clínicas relacionadas
Coagulação intravascular disseminada (CID)
Definição
É uma síndrome que pode se desenvolver a partir da ativação de cascatas de coagulação, que resulta na formação de trombos e na depleção de plaquetas, por exemplo. A formação de trombos pode culminar na obstrução dos vasos, que leva a um quadro isquêmico capaz de induzir insuficiência múltipla de órgãos. Pode se manifestar em condição aguda, geralmente relacionada a quadros subjacentes de início súbito com trauma maior ou sepse/infecção importante, ou crônica, relacionada a quadros malignos ou hemopatológicos prévios.
Também é desencadeada por lesões orgânicas, quadros infecciosos importantes, doenças obstétricas graves, malignidades, doenças vasculares graves e reações tóxicas ou imunológicas graves.
Manifestações Clínicas
As principais manifestações clínicas variam de acordo com o quadro apresentado:
- CID aguda – Trata-se de um quadro descompensado caracterizado por sangramento generalizado súbito, evento de trombose micro/macrocirculatória que resulta em hipoperfusão, infarto e lesão no órgão-alvo.
- CID crônica – Caracterizada pela ocorrência de sangramento subagudo, que consiste em fenômenos vasculares e hemodinâmicos desencadeados por fatores inflamatórios, acompanhado de trombose difusa, que é caracterizada pela formação de trombos de maneira disseminada pelo organismo.
Também pode ser classificada como:
- Evidente – Associada a desequilíbrio homeostático.
- Não evidente – Com homeostasia em equilíbrio, porém, sob estresse.
Dentre as possíveis complicações, as mais frequentes são manifestações sintomáticas em curto prazo de tempo após o evento tromboembólico, como insuficiência renal aguda e hemorragia potencialmente letal, e há aquelas que podem se manifestar em intervalo variável de tempo, como tamponamento cardíaco (quadro de emergência médica definido por compressão intrapericárdica derivada do aumento da presença de fluidos na cavidade da membrana cardíaca), hemotórax (presença de sangue na cavidade pleural, especificamente entre o pulmão e a parede torácica) e hematoma intracerebral, além de gangrena de extremidades periféricas.
Faixa etária predominante e grupo de risco
Nota-se maior associação entre a condição e a inclusão a grupos de risco e/ou presença de fatores de risco do que entre a condição e faixas etárias específicas. Quadros de trauma maior e septicemias são condições que podem evoluir para CID e que estão associadas a elevada taxa de mortalidade. Mulheres com complicações obstétricas graves e indivíduos com disfunções do equilíbrio homeostático e/ou do sistema de coagulação são, indiscutivelmente, altamente suscetíveis a desenvolver a patologia.
Prevenção
A principal forma de prevenção primária da CID consiste na realização do acompanhamento clínico com o profissional especializado, de modo a detectar precocemente possíveis indícios e condições associadas capazes de precipitar a doença, de forma a promover o início imediato do tratamento.
A prevenção secundária consiste no tratamento da doença subjacente de forma ativa e agressiva, visando a promoção do reequilíbrio homeostático dos sistemas de coagulação.
Rastreamento
O rastreamento dos casos de CID é realizado através da verificação dos principais marcadores de atividade fibrinolítica do sistema de coagulação sanguíneo, sendo o dímero-D, um índice altamente relevante. A interpretação dos testes realizados deve ser feita considerando as condições e características do paciente.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico da CID deve ser feito com base em anamnese completa, acompanhada da análise da história clínica apresentando oligúria, hipotensão, taquicardia, cianose acral (de extremidades), delírio, coma, petéquias, equimose e/ou hematúrias, associados ou não a doenças subjacentes.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial inicial consiste na análise do perfil hemodinâmico para investigação de achados que, associados, podem ser usados para classificação em escore diagnóstico, preditivo da ocorrência de eventos, como:
Exames complementares podem ser realizados para determinar alterações de outros elementos e componentes sanguíneos, como tempo de trombina e dosagem de inibidores de coagulação (antitrombina III, proteína C).
Interferentes
O exame laboratorial da CID pode sofrer interferência dos seguintes fatores:
- Terapia anticoagulante em uso,
- Idade avançada,
- Pacientes apresentando elevação de fatores reumatóides, hipertrigliceridemia, aumento dos níveis de bilirrubina,
- Lipemia (decorrente da ingesta de alimentos altamente gordurosos previamente ao exame),
- Hemólise (por inadequações de coleta, manuseio e/ou transporte da amostra)
Teste Rápido
A realização de teste rápido com metodologia imunoenzimática de fluorescência para análise quantitativa de Dímero-D, fornece mais assertividade e segurança para o profissional da saúde orientar e/ou encaminhar o paciente da melhor maneira possível, uma vez que a metodologia é semelhante a utilizada em laboratórios tradicionais. Além disso, a condição é considerada emergência médica e requer conduta terapêutica imediata.
A facilidade de acesso ao estabelecimento, coleta de amostra, curto tempo para emissão do resultado (leitura pode ser feita em até no máximo 20 minutos) e a alta confiabilidade fazem do teste rápido uma opção altamente vantajosa para o indivíduo que busca atendimento em saúde de qualidade e segurança.
Tratamento e orientações
O tratamento de escolha para evento agudo de casos com baixo risco de sangramento consiste no controle da doença adjacente e, em casos de alto risco de sangramento ou com sangramento ativo, é o tratamento da doença subjacente com administração exógena de plaquetas e de fatores e inibidores de coagulação.
Durante o evento em curso, o tratamento de escolha consiste no tratamento da doença subjacente com administração adjunta de heparina, se houver sinais trombóticos dominantes, ou de agentes antifibrinolíticos, como ácido aminocaproico ou tranexâmico, se houver hiperfibrinólise subjacente. A indicação e posologia devem ser feita por profissional especializado considerando as demais condições do paciente, uma vez que não são terapias indicadas para todos os casos de CID.
Acompanhamento
O acompanhamento clínico para o paciente com CID consiste na promoção do comprometimento do paciente com os retornos periódicos ao profissional especializado, como forma de detectar precocemente e investigar possíveis indícios de novas manifestações decorrentes do quadro, além de prezar pela adesão ao tratamento prescrito, como forma de evitar a recorrência do quadro
Trombose Venosa Profunda (TVP)
Definição
Quadro clínico relativamente comum que afeta 1 caso a cada 1000 indivíduos. É caracterizado pela formação de trombos no sistema venoso periférico. O coágulo é formado comumente em grandes veias profundas da perna, coxa, pelve ou abdome, obstruindo o vaso e comprometendo o fluxo sanguíneo local. A formação de trombos também pode ocorrer em membros superiores ou outras regiões consideradas incomuns, como veia porta, mesentérica, ovariana, retiniana, além de veias e seios venosos cerebrais. Em geral, surge como resultado de estase venosa, trauma ou hipercoagulabilidade. Tais fatores, em conjunto, são categorizados como a tríade de Virchow.
Manifestações Clínicas da trombose
Uma forma de categorização simplificada para localizar as ocorrências de TVP considera o acometimento de veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea, que indica localização proximal, ou acometimento de veias abaixo da poplítea, que indica localização distal.
Dentre as manifestações clínicas relatadas estão o inchaço da panturrilha (incomum), dor localizada ao longo do sistema venoso profundo (incomum), edema assimétrico, edema de pera inteira e veias superficiais proeminentes.
A TVP é categorizada em:
- Hereditária/Idiopática – Caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes quadros: resistência à proteína C ativada (destaque para fator V de Leiden); mutação do gene da protrombina G20210A; deficiência de antitrombina; deficiência de proteína C; deficiência de proteína S; hiperhomocisteinemia; elevação dos níveis do fator VIII e de fibrinogênio.
- Adquirida/Provocada – Decorrente da presença de um ou mais dos seguintes quadros: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo; neoplasias; hemoglobinúria paroxística noturna; faixa etária acima dos 65 anos; obesidade; gravidez e puerpério; doenças mieloproliferativas, como policitemia vera; síndrome nefrótica; hiperviscosidade; doença de Behçet; trauma; cirurgias; imobilização e terapia estrogênica.
Faixa etária predominante e grupo do de risco
A chance de incidência de casos de TVP está fortemente associada à idade do paciente, de modo que este é o fator de risco mais determinante para a ocorrência de um primeiro evento trombótico.
Mulheres em idade reprodutiva, que fazem uso método contraceptivo com hormônio estrogênico apresentam maior propensão ao desenvolvimento de quadros tromboembolíticos, uma vez que o estradiol é capaz de induzir alterações significativas no sistema decoagulação, que pode culminar no aumento da produção de trombina (componente pró-coagulatório).
Gestantes e mulheres no puerpério apresentam um aumento de até 4 vezes ou mais do risco de ocorrência de evento tromboembolítico e os sinais e sintomas, que auxiliam na definição diagnóstica precoce, podem ser menos específicos.
Prevenção da trombose
A prevenção primária para casos de TVP consiste em:
- Profilaxia farmacológica – Administrada a todos os pacientes hospitalizados com risco de tromboembolismo venoso elevado ou em elevação, com baixo risco de sangramento e sem contraindicações.
- Profilaxia mecânica – Comumente realizada através de dispositivos para compressão pneumática intermitente. É recomendada para todos os pacientes em risco de TVP, com um alto risco de sangramento ou com contraindicação para a profilaxia farmacológica. É importante reavaliar esses pacientes frequentemente de modo a iniciar a profilaxia farmacológica se houver redução do risco de sangramento ou caso a contraindicação entre em remissão.
Rastreamento
Como um dos produtos de degradação da fibrina, o DD está presente em qualquer situação em que houve formação e degradação de um trombo. Por este motivo, não é tido como um marcador específico de TVP, de modo que apresenta alta sensibilidade, porém, pouca especificidade para o quadro.
As principais formas de rastreamento são realizadas através de:
- Pesquisa para trombofilia – Em geral, empregada somente em indivíduos com histórico de TVP prévio ou para mulheres com histórico familiar conhecido de deficiência de antitrombina e que planejam engravidar.
- Busca ativa de neoplasias – Não é recomendada para pacientes com TVP sem fatores precipitantes, uma vez que não confere nenhum benefício clínico significativo.
- Ultrassonografia – Busca evidências de quadro agudo. Apesar de empregada com frequência, não é tida como forma de rastreamento indicada para diversos grupos de pacientes com TVP.
Diagnóstico da trombose
O diagnóstico clínico confirmatório de TVP consiste em anamnese completa acompanhada da análise do histórico clínico do paciente. A verificação da presença de elementos da tríade de Virchow, de idade avançada, de neoplasias, de histórico cirúrgico recentes, de uso de terapia estrogênica e de gestação, por exemplo, são fatores potencialmente confirmatórios.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial consiste comumente na realização de ensaios imunoenzimáticos (ELFA e ELISA) associados a testes imunoturbidimétricos (ou de látex quantitativo), devido à alta sensibilidade que esta combinação proporciona. A dosagem sérica de DD é uma determinação de alta sensibilidade (cerca de 95%) e baixa especificidade para pacientes com risco baixo e moderado ao desenvolvimento de TVP, com importante valor preditivo para exclusão (negatividade) diagnóstica do evento.
Interferentes
A exame laboratorial da TVP pode sofrer alguns interferentes, entre eles:
- Terapia anticoagulante em uso,
- Idade avançada,
- Pacientes apresentando elevação de fatores reumatóides,
- Hipertrigliceridemia,
- Aumento dos níveis de bilirrubina,
- Lipemia por ingesta de alimentos altamente gordurosos previamente ao exame,
- Ocorrência de hemólise por inadequações de coleta, manuseio e/ou transporte da amostra
Esses são considerados interferentes diagnósticos do DD, passíveis de comprometer a confiabilidade do teste. A ocorrência de comorbidades, como os distúrbios hormonais, também refletem em alterações capazes de comprometer a plena interpretação do resultado.
Teste rápido
A realização de teste rápido com metodologia imunoenzimática de fluorescência para análise quantitativa de Dímero-D, fornece mais assertividade e segurança para o profissional da saúde orientar e/ou encaminhar o paciente da melhor maneira possível, uma vez que a metodologia é semelhante a utilizada em laboratórios tradicionais. Além disso, a condição é considerada emergência médica e requer conduta terapêutica imediata.
A facilidade de acesso ao estabelecimento, coleta de amostra, curto tempo para emissão do resultado (leitura pode ser feita em até no máximo 20 minutos) e a alta confiabilidade fazem do teste rápido uma opção altamente vantajosa para o indivíduo que busca atendimento em saúde de qualidade e segurança.
Tratamento da trombose e orientações
O tratamento medicamentoso de TVP em fase aguda consiste na administração de heparinas de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada (HNF) e anticoagulantes orais de ação direta. Uma metanálise revelou que as drogas administradas por via oral apresentaram eficiência similar a regime de tratamento com heparina/AVK (antivitamina K) e demonstraram redução importante do risco de sangramento. Além disso, estes medicamentos apresentam início de ação rápido e de curta duração, sem apresentar interação com alimentos, mas pode, entretanto, apresentar interações medicamentosas.
Diretrizes europeias recomendam a administração de HNF para pacientes obesos e/ou com doença renal grave (clearence de creatinina inferior a 30 mL/min). No caso de pacientes com neoplasias ativas, insuficiência hepática ou coagulopatias, recomenda-se a administração de HBPM.
O tratamento não medicamentoso consiste no uso intermitente de meias de compressão graduada ou de compressão pneumática e mudanças de hábitos de vida, como dieta balanceada
Acompanhamento
Pacientes fora do quadro agudo em uso de terapia anticoagulante oral de ação direta não necessitam de monitoramento rigoroso, o que favorece a continuidade do tratamento no âmbito domiciliar.
A depender da propensão em desenvolver o quadro e da condição de saúde e idade do indivíduo, é necessária maior frequência de avaliação clínica, através de consultas trimestrais ou semestrais, de modo a evitar complicações e reincidência de quadros tromboembolíticos. Pacientes com TVP em curso podem precisar de monitoramento frequente, que pode ser feito no ambiente hospitalar.
A adoção de hábitos de vida saudáveis, como dieta alimentar balanceada, realização de exercício físico (respeitando os limites e condições do paciente), cessação tabágica e do consumo de bebidas alcoólicas, são importantes elementos para prevenção de novos eventos.
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Definição
Também conhecido como embolia pulmonar (EP), corresponde ao quadro caracterizado pela presença de coágulo na vasculatura pulmonar. A obstrução promovida por este coágulo aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP), sobrecarregando o ventrículo direito, que busca compensação elevando a frequência cardíaca e dilatando o coração.
Tais alterações podem causar superdistensão do ventrículo direito, que provoca hipertensão diastólica final do ventrículo direito (VD) e diminuição do débito cardíaco do VD. Os diversos mecanismos compensatórios decorrentes do processo, quando em conjunto, levam a queda na pressão arterial média, podendo evoluir para quadro de hipotensão e choque.
É tido como a principal complicação decorrente de casos de Trombose Venosa Profunda (TVP) e apresenta alto índice de mortalidade. Mais de 50% dos pacientes com TVP manifestam TEP.
Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas da embolia pulmonar estão associadas ao nível de comprometimento da vasculatura pulmonar. Fadiga, dispneia de início súbito e duração variada, sensação de desmaio sem perda de consciência e dor torácica aguda que piora com respiração profunda são as principais queixas.
Outras formas sintomáticas também podem ser preditivas para o quadro, tais quais: sensação de apreensão, síncope, taquipneia acompanhada de elevação da frequência respiratória (>16 respirações por minuto), febre acima de 37,8ºC e frequência cardíaca superior a 100 bpm (batimentos por minuto).
Faixa etária predominante e grupo do de risco
Assim como para os casos de trombose venosa profunda (TVP), idosos constituem grupo com risco naturalmente elevado. Aspectos genéticos também aumentam o risco de indivíduos pré-dispostos a distúrbios hematológicos hereditários.
Uso de contraceptivo
Mulheres em idade reprodutiva, que fazem uso método contraceptivo com administração de hormônio estrogênico podem apresentar maior propensão ao desenvolvimento de quadros tromboembolíticos, uma vez que o estradiol é capaz de induzir alterações significativas no sistema de coagulação, podendo culminar em aumento de produção de trombina (componente pró-coagulatório).
Gestantes e pós-parto
Gestantes e mulheres no puerpério podem apresentar um aumento de 4 vezes ou mais do risco de evento tromboembolítico, entretanto os sinais e sintomas podem ser menos específicos, o que requer atenção redobrada no atendimento e investigação sintomática neste tipo de paciente.
Pós-cirúrgico
Pacientes em pós-cirúrgico (até 3 meses), com traumas e fraturas recentes, com neoplasia ativa, com paralisia de membros inferiores e/ou com deficiência de proteína C também são considerados portadores de fatores fortemente associados aos quadros tromboembolíticos.
Prevenção
Fazem parte da prevenção primária a profilaxia farmacológica pautada, por exemplo, na administração de diferentes formas de heparinas, e a condução de tromboprofilaxia mecânica, por meio do uso de meias de compressão graduada ou de compressão pneumática intermitente. Ambas não são recomendadas para pacientes não cirúrgicos internados com doenças agudas que apresentem baixo risco de trombose.
Diferentes populações de pacientes apresentam recomendações profiláticas específicas.
A prevenção secundária é baseada nas diretrizes terapêuticas existentes, que preconizam as seguintes durações para a farmacoterapia de anticoagulação oral:
- TEP resultante de processo cirúrgico ou TEP resultante de fator de risco transitório não cirúrgico ou TEP não provocada com risco elevado de sangramento: 03 meses.
- TEP não provocada com risco de sangramento (de baixo a moderado): recomenda-se terapia prolongada (sem prazo final programado), com reavaliação periódica para análise de risco/benefício.
Rastreamento
Sendo um evento potencialmente fatal, o rastreamento do TEP tem o intuito preventivo para o quadro. Consultas e exames de rotina devem ser feitos com frequência para os indivíduos geneticamente pré-dispostos e para aqueles que apresentam histórica clínica de evento recente. Pacientes em tratamento profilático pós-cirúrgicos também devem ser devidamente orientados e conscientizados a respeito da relevância do acompanhamento periódico para evitar recorrência do quadro.
No rastreamento de TEP, os sinais e sintomas podem ser menos específicos em gestantes que em pacientes não gestantes, que requerem atenção redobrada na investigação.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico confirmatório de TEP consiste na anamnese completa, acompanhada da análise do histórico clínico do paciente.
O diagnóstico laboratorial prevê a aplicação de diferentes testes de acordo com o risco (baixo, moderado ou alto) de ocorrência de TEP.
Em casos de suspeita de tromboembolismo pulmonar, a dosagem de dímero-D pode ser considerada um pré-teste. A correlação entre níveis plasmáticos de DD inferiores a 500 ng/mL e o risco de TEP descarta com segurança a suspeita em pacientes com probabilidade baixa ou intermediária para manifestação do quadro no pré-teste, dispensando a realização de testes adicionais.
Exames complementares
Pacientes com níveis alterados de DD devem realizar exames complementares, como:
- Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APCT) de múltiplos detectores – Para a visualização direta de trombo em artéria pulmonar (quando existente);
- Cintilografia de ventilação (V)/perfusão (Q) – Para mensurar a relação ventilação/perfusão do pulmão;
- Exames de coagulação – Para análise da resposta de coagulação apresentada pelo paciente;
- Dosagem de ureia e creatinina – Para ajuste da dose de anticoagulantes, evitando sobrecarga renal;
- Hemograma completo – Para identificar quadros de trombocitopenia, trombocitose, doença mieloproliferativa, anemias e leucopenias;
- Critérios de Descarte de Embolia Pulmonar (CDEP) – Para verificação do escore alcançado; objetiva obter valor positivo, indicando ausência de TEP.
A partir dos exames laboratoriais, anamnese completa e evidenciação da condição clínica do paciente, pode-se então confirmar ou descartar o diagnóstico de TEP.
A realização de testes como análise de escore de Genebra e Critério de Wells, também são ferramentas diagnósticas aplicadas para casos suspeitos de TEP, a fim de categorizar o risco de ocorrência de TEP (baixo, médio e alto), direcionando a tomada de decisões clínicas mais racionais.
Teste rápido
A realização de teste rápido com metodologia imunoenzimática de fluorescência para análise quantitativa de Dímero-D, fornece mais assertividade e segurança para o profissional da saúde orientar e/ou encaminhar o paciente da melhor maneira possível, uma vez que a metodologia é semelhante a utilizada em laboratórios tradicionais. Além disso, a condição é considerada emergência médica e requer conduta terapêutica imediata.
Diversos interferentes (naturais e sintéticos) são capazes de alterar os níveis séricos de DD no organismo, como fator reumatóide acima de 100 UI/mL e elevadas concentrações de heparina. Por este motivo, este é tido como um índice relevante, porém, de caráter preditivo excludente para suspeitas de eventos tromboembolíticos.
Tratamento e orientações
O tratamento para casos de EP é variável de acordo com a condição do paciente.
- Pacientes hemodinamicamente instáveis requerem reperfusão primária urgente, anticoagulação e cuidados de suporte;
- Pessoas em alto risco para choque ou hipotensão requerem tratamento agressivo com reperfusão primária, anticoagulação e terapia de suporte, de início imediato. Para esta população, a administração de heparina não fracionada (HNF) é o tratamento de escolha.
- Pacientes apresentando risco intermediário para desfecho desfavorável requerem terapia pautada na administração de anticoagulantes e o monitoramento contínuo é de extrema importância. Deve-se avaliar a necessidade da reperfusão de resgate.
- Aqueles com baixo risco para desfecho desfavorável tendem a ter alta precoce e orientação adequada para seguimento farmacoterapêutico baseado no uso de anticoagulantes orais, de acordo com as necessidades e circunstâncias pessoais de cada paciente.
Deve-se avaliar a necessidade de indicação de meias de compressão graduadas ou pneumáticas intermitentes em casos que possibilitam o emprego de tratamentos não farmacológicos. De modo geral, é recomendado que o paciente evite o sedentarismo, que favorece a estase sanguínea – condição capaz de contribuir para a formação de trombos que podem evoluir à TEP.
Acompanhamento
O acompanhamento, para casos suspeitos e confirmados de TEP pode ser feito através da monitorização contínua do paciente, com retornos periódicos do paciente ao profissional especializado, e da avaliação farmacoterapêutica, visando o alcance de bons resultados em exames laboratoriais, e das condições apresentadas pelo paciente, visando o manejo de sintomas ou a intervenção oportuna em casos de reincidência de TEP.
